Аннотация: Когда друзья обращаются ко мне за советом, отвечаю, что в этой реальности каждому разумнее отстраивать быт свой и близких из условий сохранения жизни и здоровья. Кто бы что иное ни вещал и что бы ни обещал.
Борис Швец
ПАНДЕМИЯ - ЧТО ДАЛЬШЕ?
Смертоносный и загадочный SARS-CoV-2 изменил жизнь общества. Не в силах пока усмирить этот вирус, человечество прибегает к мерам, способным снизить скорость его распространения с целью выиграть время для поиска возможного решения проблемы.
Закрылись границы государств, а следом сократились или совсем прекратились авиасообщение и перевозки. Встали многие предприятия и стройки, работники которых уволены или отправлены в отпуск. Закрыли свои двери учреждения культуры, детские сады, школы и университеты. Опустели торговые центры, рестораны и бары. Отошли в прошлое массовые мероприятия. Даже выход людей из дома начал требовать согласований. Возникло понятие дистанцирования людей, под запрет попали объятия и рукопожатия. Стало обязательным ношение медицинских масок за пределами жилищ. Введен карантин, куда наряду с больными и зараженными помещают потенциальных носителей SARS-CoV-2. Люди старших возрастных групп оказались приговорены к заточению.
Перечисленные мероприятия способствовали сохранению жизни людей, но нарушили необходимое условие существования общества - производство товаров и услуг. Когда карантин и изоляция прервали производственные цепочки, в современном глобальном обществе возникли предпосылки небывалого мирового экономического кризиса, последствия которого уже видны и испытать которые нам всем еще предстоит.
Так ли необходимы были эти действия и ограничения? В возникшей общественной дискуссии появились мнения об излишестве принятых мер, проскакивали версии "теории заговора". В качестве аргумента выдвигался тезис о малой летальности вызываемой вирусом SARS-CoV-2 болезни COVID-19 в сравнении со знаменитой "Испанкой", "Ближневосточным респираторным синдромом", "Острым респираторным синдромом". COVID-19 сравнивали с обычным сезонным гриппом /1-4/, что сегодня опровергнуто данными ВОЗ - с учетом всех факторов заразности уровень летальности у больных COVID-19 в 35-40 раз больше, чем при сезонном гриппе /5/.
Больной гриппом становится заразен за день до появления
зараженный человек) равен 1,3 /8/.Это значит, что больной
гриппом может заразить 1-2 человек.Лечение таких больных на
дому или с госпитализацией являетсярядовой задачей
современной медицины.
Насколько опасен новый вирус в случае развития болезни? 80% случаев COVID 19 характеризуется легким или бессимптомным течением, 15% - тяжелым течением, при котором нужна оксигенотерапия, а в 5% заболевание принимает крайне тяжелый характер и требует искусственной вентиляции легких /5/.
Летальность COVID-19 у людей в возрасте до 60 лет
Составляет1,4 %,старше 60 лет - 4,5 %, старше 80 дет - 13,4
% /7/. Хотя показательлетальности растет с возрастом
больного, молодыелюди также умирают отCOVID-19; каждый
пятый тяжелый больной из госпитализированных в США
в марте 2020 года былв возрасте от 20 до 44 лет /1/. Вместе с
тем уровеньлетальностизависит от тяжести заболевания и
лечения. Течение COVID-19 тем тяжелее, чем большее
количество вируса SARS-CoV-2получено заболевшим, а на
качество лечения влияетзагруженность учреждений
здравоохранения.
В рассмотрении особенностей вируса SARS-CoV-2 и вызываемой им болезни COVID-19 на первый план выступает необычная контагиозность (заразность) нового вируса. В начале эпидемии для объяснения привлекалась среди прочих версия возможной передачи вируса в инкубационном периоде, когда симптомы болезни еще не проявились. Считалось, что с учетом длительного инкубационного периода SARS-CoV-2 (до 14 дней, а по некоторым данным до 24 и даже 29 дней) и его высокого репродуктивного фактора (2-2,5 /1/) этот вирус при отсутствии ограничительных мер способен очень быстро распространяться через таких носителей. Было бы заманчиво дать объяснение, сведя вопрос высокой заразности SARS-CoV-2 к простой геометрической прогрессии. Но все не так просто, если принять во внимание, что сразу после заражения человека каким-либо вирусом в его организме, как правило, недостает вирусных частиц для заражения окружающих. Вирус в человеке размножается, по мере размножения риск заражения других людей возрастает. И только по истечению некоторого времени, которое специалисты называют временем генерации, заражение может состояться. Так вот у SARS-CoV-2 время генерации оказалось равным 5-6 дням /5/ при среднем значении инкубационного периода 5,2 дня /9/. Правда, за день-два до проявления у зараженного человека симптомов болезни он все же становится заразен /10/, но вряд ли этим можно объяснить высокую заразность SARS-CoV-2.
Как выяснили специалисты, свыше 50 % зараженных SARS-CoV-2 переносят болезнь бессимптомно /1, 8/. По последним уточненным данным таких носителей еще больше - до 80-81 % /11/. Они-то и являются основными агентами заражения /5/. Выявить подобных распространителей SARS-CoV-2 можно, по-видимому, только сплошным массовым тестированием. Но вырабатываются ли у них антитела, делающие своих носителей безвредными для окружающих? Утрачивают ли эти люди после выработки антител контагиозность проникшего в их организм SARS-CoV-2? Происходит ли это со временем без выработки антител? Вопросов много.
А заболевших по мере выявления надо лечить, некоторых помещать в госпитали, в тяжелых случаях давать кислород и даже прибегать к искусственной вентиляции легких подключением аппаратов (ИВЛ). Без принятия мер по разобщению людей и предупреждению контактов зараженных SARS-CoV-2 с незараженными количество зараженных и заболевших будет расти по экспоненте к вертикальной асимптоте /12/. В какой-то момент в результате взрывного роста количества заболевших возможности и ресурсы системы здравоохранения в каждой стране и в мире в целом будут исчерпаны, прежде всего по коечному фонду и аппаратному оснащению. Возникнет нехватка квалифицированного медицинского персонала. И тогда система здравоохранения захлебнется, и заболевшие во все возрастающем количестве останутся без помощи.
Проблема, возможно, решилась бы без социального дистанцирования и широкого карантина при наличии надежных лекарств и/или действенной вакцины. Вот только сегодня нет ни того, ни другого.
Среди многих препаратов, используемых для лечения COVID-19, нет того, который проявил бы доказанную на достоверной выборке эффективность. Нет данных о долгосрочных результатах и последствиях применения этих лекарств против SARS-CoV-2, что переводит использование некоторых из них в зону риска. Сегодня многие компании мира работают над созданием нужного лекарства, понимая коммерческий смысл такой работы и его социальную значимость. Пока отсутствует единый протокол лечения COVID-19, протоколы лечения различаются не только по странам, но даже по больницам внутри страны.
Вакцину против SARS-CoV-2 также обещают многие научные центры. Однако, если данные о схожести SARS-CoV-2 с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) верны, то нельзя забывать, что над созданием вакцины против ВИЧ работают свыше тридцати лет, а нужной вакцины нет. При этом в геноме SARS-CoV-2 примерно в три раза больше нуклеотидов, чем в геноме ВИЧ /12/. Можем ли мы обоснованно считать, что вакцина против SARS-CoV-2 в считанные месяцы будет разработана, освоена в производстве и произведена в потребном количестве?
Некоторые специалисты возлагают надежды на выработку у
людейколлективного (популяционного) иммунитета /13/. Так
называют эффект сопротивления распространению инфекции в
популяции, некоторая часть которой уже получила личный
иммунитет к этой инфекции. Тем самым перекрывается часть
каналов прямой передачи вируса, что снижает уязвимость еще
не переболевших членов популяции /14, 15/. Этот путь,
эффективно реализуемый вакцинацией, при отсутствии вакцины
потребует,чтобы многие члены популяции переболели
естественным путем. В нашем случае для формирования
коллективного иммунитета эксперты называют долю людей с
антителами к COVID-19 в диапазоне 50-75% /16/. Мнение ВОЗ
по этому вопросу к настоящему времени не выработано /17/. По
нижнему порогу названного экспертами диапазона для
коллективного иммунитета против COVID-19 антитела
должны иметь не менее 3,5 млд. человек, для чего даже с учетом
скорости распространения по миру SARS-CoV-2 потребуется
много лет. Исходя из выявленной средней летальности COVID-
19 1,29-1,3 % /18/ к тому моменту от болезни может умереть
свыше 45 млн. человек, прежде всего людей пожилых и имеющих
хронические болезни /17/ - если к этому времени не появится
нужная вакцина.
К сказанному следует добавить несколько замечаний. 1. Достоверность и оперативность тестов на обнаружение SARS-CoV-2 пока оставляют желать лучшего. Используемые тесты не унифицированы и производятся разными компаниями по различающимся нормативно-техническим документам /11/. Проводимое для выявления заболевших измерение температуры может выявить вирус только на стадии проявившихся симптомов, когда носитель уже способен передать вирус многим своим контактам. К тому же не у всех заболевших сразу поднимается температура, этот показатель субъективен. Из объективным методов обнаружения зарекомендовала себя компьютерная томография (КТ), но она выполняется только если болезнь уже захватила легкие пациента, требует дорогостоящего оборудования и характеризуется большой дозой облучения (лучевой нагрузкой) больного.
2. Работающих серологических тестов по анализу крови на антитела к вирусу тоже, похоже, нет. На практике при повторной проверке многочисленны отклонения в ту или другую стороны, результаты значимо расходятся. Порой проверка сводится к качественному анализу на наличие антител без определения их количества, хотя установлено, что антитела работают только при определенном накоплении. По данным исследований последнего времени не все антитела способны создать иммунитет , но неясно, какие именно антитела нужны для иммунитета /20/. Кроме того, в связи с особенностями иммунной системы примерно у процента переболевших COVID-19 вообще не образуются антитела к нему и не вырабатывается иммунитет /20/.
3. Коронавирус SARS-CoV-2 мутирует /19, 21/, и нет гарантии, что в ходе этих мутаций он не приобретет резисцентность (т.е. способность противодействовать) к возможно уже созданным к тому времени лекарствам и вакцинам. Особенно важно это обстоятельство для вакцин, поскольку вряд ли явится возможным повторное и своевременное вакцинирование новой вакциной, которая гипотетически тоже может быть создана против мутировавшего вируса, если человек уже был вакцинирован прежней вакциной.
4. Как отмечено выше, более чем у половины зараженных коронавирусом SARS-CoV-2 болезнь проходит бессимптомно, что делает их основными распространителями вируса /1, 8/. Для их своевременного выявления, изолирования и, при необходимости, лечения нужны абсолютно надежные и оперативные тесты, пригодные для использования в массовом обследовании. Пока же, наряду с применением существующих тестов, их обнаружение происходит путем отслеживания и выявления социальных контактов. Не очень эффективно, трудоемко, но понятно. Проблему могут представить люди, зараженные SARS-CoV-2, у которых COVID-19 вообще не разовьется, а вирус сохранится в активной заразной форме. Ведь COVID-19 - это болезнь, развивающаяся в результате взаимодействия вируса SARS-CoV-2 с организмом человека, а не просто болезнетворное воздействие SARS-CoV-2. Можно заразиться и при этом не заболеть /20/. Даже при выявлении таких носителей будет неясно, что с ними делать. Лечить, но как? Держать в изоляции, наблюдать и надеяться, что у этих людей раньше или позже SARS-CoV-2 утратит свою контагиозность? Это только необоснованная версия. В качестве трагического прецедента назову хрестоматийный случай, произошедший в первой половине прошлого века с аналогичным "тихим" переносчиком тифа, вполне здоровым, вменяемым и дееспособным, но в интересах общества заточенным пожизненно на двадцать три года /22 /.
5. Если в среднем проявившиеся симптомы болезни при лечении исчезают в благоприятном варианте за 25 дней /1/, то у отдельных людей они могут длиться долгими неделями, накатываясь волнами с чередованием облегчения на мнимом выздоровлении и новых приступов /20/. Но это позволяет допустить, что в организме таких людей SARS-CoV-2 присутствует в активной форме и после мнимого выздоровления, делая их с точки зрения заразности опасными в социальных контактах. При отсутствии достоверных тестов на SARS-CoV-2 решить этот вопрос невозможно.
6. Сохраняется неясность в том, почему мужчины умирают от COVID-19 чаще женщин. Возможный ответ может содержаться в геноме человека, с которым связывают сегодня особенности чрезмерной иммунной реакции, являющейся откликом на новый вирус /1/.
7. К числу загадок SARS-CoV-2 относится временной диапазон иммунитета, выработанного у человека после благополучного выхода из болезни, а также сама невозможность заболеть COVID-19 повторно при наличии даже большого количества антител. Точнее, так было, пока 19 июня не появились ошеломительные результаты исследований американских и китайских ученых. Как выяснилось, у большинства переболевших COVID-19 антитела к коронавирусу SARS-CoV-2 исчезают сразу после выздоровления /25/. "У людей вряд ли могут выработаться антитела против этого вируса на долгое время", - говорится в статье, опубликованной на сайте препринтов в области медицинских исследований medRxiv /25/. Если эти данные подтвердятся, тем самым будут обрушена надежда и на вакцину, и на формирование коллективного иммунитета.
8. К сказанному следует добавить новизну проблемы, связанной с SARS-CoV-2 с точки зрения иммунного статуса населения нашей планеты: это первое вхождение нового коронавируса в человеческую популяцию за столетнюю историю вирусологии /19/. По мнению некоторых ученых, SARS-CoV-2 может остаться с нами навсегда, как это случилось с некоторыми другими вирусами /19/. Будем надеяться, что уже в усмиренном виде.
9. Не является ли появление SARS-CoV-2 звеном в возможной череде ему подобных и чего в этой связи ждать человечеству?
Итак, что же делать? Социальное дистанцирование, профилактические меры и карантин позволяют сократить темпы роста зараженных и спасти людей, но обрушивают экономику. Остановка производств и социальная помощь истощают государственные ресурсы. Население нищает, растет усталость людей и социальная напряженность. Такая ситуация не может сохраняться долго даже в богатых странах, бедным странам приходится еще труднее. Последствия способны отбросить человечество далеко назад, обрушить правительства, привести народы в состояние агрессии. И кто скажет, что последует за этим? Сложившаяся ситуация хорошо описывается известным в теории игр термином "цугцванг", что означает положение, в котором любой ход игрока ведёт к ухудшению его позиции.
В поисках компромиссных решений борющиеся с пандемией страны стремятся подтолкнуть свою экономику к возрождению и при снижении заболеваемости населения COVID-19 сокращают принятые меры вплоть до полной отмены их. Требования эпидемиологии отступают перед трудностями экономики и/или политическими мотивами, замешанными на экономических проблемах. Открывающийся просвет должен позволить приподнять экономику страны и личные бюджеты граждан, уменьшить агрессию в обществе. Но это невозможно без контактов людей, среди которых неизбежно будут зараженные SARS-CoV-2. Через некоторое время следует ожидать нового подъема заболеваемости, который придется сглаживать новыми мерами по социальному дистанцированию и прочему с остановкой производственной деятельности. Так до следующего снижения заболеваемости и следующего повторения ее подъема. Ожидать других решений до создания вакцины или наработки коллективного иммунитета сложно.
Мировая тенденция представляется автору как предстоящая с большой вероятностью череда спадов и подъемов зараженности, которую можно изобразить графически в виде волнистой линии со многими горбами. Ход кривой будет диктоваться экономикой, медициной и миграцией людей, на которые наложится политика государственной власти. Существенные изменения может внести внедрение в общемировую практику высокоэффективных лекарств и вакцины, возникновение коллективного иммунитета, эволюция свойств SARS-CoV-2.
Ну, у власти свои задачи. А что в складывающейся ситуации может предпринять для себя каждый отдельный человек, статистическая единица своего государства? Давайте рассуждать. Чтобы вирус, проникнув в организм здорового человека, вызвал болезнь, он должен своим напором одолеть иммунный барьер. Для этого необходимо либо чтобы вирусов собралось много, либо чтобы иммунитет человека упал.
Восприимчивость здорового организма к любому вирусу, включая SARS-CoV-2, зависит от иммунитета здорового организма -
чем вышеиммунитет, тем сильнее организм сопротивляется
возникновению болезни /24/.
Накоплению вирусов способствует непосредственное общение с зараженными, особенно массовые мероприятия, пребывание со случайными компаньонами в закрытых помещениях, автобусах,самолетах, тактильные контакты или малая дистанция при общении. К снижению иммунитета ведут ограничения человека в прогулках, свежем воздухе, солнце и фруктах. Опускают иммунитет стрессы. Так что и тесное непосредственное общение с широким кругом людей, и глухое карантинное заключение подвинут нас к болезни. Но если заболевание не является нашей c Вами задачей, то, как бы не трансформировалось и не раскрывалось публичное пространство, наилучшим решением в ближайшее время может быть максимальная изоляция, которая нам доступна и которую мы можем себе позволить. Прекрасным решением стало бы обособление с возможностью регулярной, пусть небольшой, физической нагрузки - в загородном доме, на даче, в сельской местности без многолюдья.
Человечеству предстоит долгая борьба за стабильность, и мир для всех нас способен поделиться на две эпохи - до и после, в чем я, надеюсь, ошибаюсь. Но когда друзья обращаются ко мне за советом, отвечаю, что в этой реальности каждому разумнее отстраивать быт свой и близких из условий сохранения здоровья и жизни. Кто бы что иное ни вещал и что бы ни обещал.
ЛИТЕРАТУРА
1. 12 things everyone needs to know about the coronavirus pandemic - Vox, 19.05.2020,
2. Коронавирус: уроки "Испанки" для тех, кто сегодня борется с распространением Covid-19 - BBC News Русская служба, 07.03.2020, https://www.bbc.com/russian/vert-fut-51723306
3. Смертность от атипичной пневмонии выросла с 5% до 60% - РБК, 07,05.2003,
4. Вспышка коронавируса MERS - Интерфакс, июнь 2015 года, https://www.interfax.ru/story/164
5. Вопросы и ответы: сходства и различия возбудителей COVID 19 и гриппа - ВОЗ, 17.03.2020,
8. Дэвид Шукман "Короновирус: загадка "тихих разносчиков" без симптомов" - BBC News Русская служба, 07,06.2020, https://www.bbc.com/russian/features- 52880321 9. Инкубационный период коронавируса у человека - Карта коронавируса, июнь 2020 года, https://coronavirus-control.ru/inkubatsionnyj-period/ 10. Временная динамика в выделении вируса и трансмиссии COVID-19 - Naturemedicine, 15.04.2020, https://www.nature.com/articles/s41591-020-0869-5 11. 4 из 5: выявлена частота бессимптомного коронавируса - ГАЗЕТА.RU, 28.05.2020, https://www.gazeta.ru/science/2020/05/28_a_13099057.shtml 12. Tomas Pueyo Брошар "Coronavirus: Why You Must Act Now", Mar 10, 21. Эпидемию коронавируса пока нельзя остановить, но можно замедлить - BBC News Русская служба, 11.03.2020, https://www.bbc.com/russian/features-51834576 13. Светлана Маслова, Новые данные: выработка популяционного иммунитета от COVID-19 все-таки возможна - Хайтек+, 14. Коллективный иммунитет - Википедия, https://ru.wikipedia.org/wiki/ 15. Gordis, L. Epidemiology - Elsevier Health Sciences, 2013, p. 26--27, https://ru.wikipedia.org/wiki/:/9781455742516 16. Коллективный иммунитет к COVID-19: какие шансы на его появление и сможем ли мы забыть о коронавирусе без вакцины? - СПБ Собака, 20.06.2020, http://www.sobaka.ru/health/health/109255 17. ВОЗ не определила долю населения для развития коллективного иммунитета - Известия IZ, 112.05.2020, 18. Новый анализ данных по коронавирусу - РеЛевант (портал актуальной аналитики), 20.06.2020, https://www.relevantinfo.co.il/new-analyz/ 19. Татьяна Пичугина "Мы его не контролируем". Ученый- о странном поведении SARS-CoV-2 - РИА Новости, 07.05.2020,https://ria.ru/20200507/1571041644.html 20. Антитела к коронавирусу не гарантируют защиту от повторного заражения - Российское информационное агентство LIVE24, https://live24.ru/obschestvo/26426- 21. Обнаружена первая значительная мутация нового коронавируса - РИА Новости, 20.04.2020, https://ria.ru/20200420/1570298497.html?in=t 22. Тифозная Мэри: история здоровой женщины, которая заразила полсотни человек - Cosmopolitan, 03.05.2020, 23. Доминик Хьюз "Коронавирус: почему у некоторых симптомы длятся неделями?"- BBC News Русская служба, 07.05.2020, https://www.bbc.com/russian/features-52573403 24. Контагиозность - Википедия, https://ru.wikipedia.org/wiki/ 25. Плохие новости перед второй волной: иммунитет к коронавирусу не вырабатывается у большинства переболевших - 9tv.co, 19.06.2020, https://www.9tv.co.il/item/15165